奈良障害者水泳クラブ
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（例）平成１４年９月１日
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（例）鈴木 二郎
フリガナ：
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（例）スズキ ジロウ
生年月日：
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（例）昭和３５年１１月８日
性別：
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男
女
郵便番号：
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（例）630-1234
住所１：
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（例）奈良市登大路町１−１
住所２：
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（例）アクティブマンション１２３
TEL:
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（携帯可）
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（例）0742-12-3456
FAX:
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（例）0742-12-7890
E-mail:
※入力必要
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（例）info@nara-friends.com
障害名：
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（例）両下肢機能障害
身障手帳等級：
[半角]
（例）1-2
介護者：
有
無
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